Статистика и клиническая практика
Стентон ГланцКогда-то мне казалось, что медицинские журналы приходят к нам из идеального мира. В этом мире, недоступном простым смертным, авторы публикаций в совершенстве владеют статистическими методами, а строгие редакторы ни за что не пропустят работу со статистическими ошибками. Однако очень скоро я понял,
как легко опубликовать ошибочную и просто бессмысленную статью, как невысок барьер на пути несостоятельной работы к читателю.
...
Вплоть до середины XX века лечение мало влияло на сроки, да и сам факт выздоровления. Введение в клиническую практику инсулина, пенициллина, кортикостероидов, витамина B12 радикально изменило ситуацию. Победа над ранее неизлечимыми болезнями породила веру во всесилие науки и стимулировала дальнейшие исследования. Разрабатывались всё новые противоопухолевые, психотропные, гипотезионные и антиаритмические средства. Безграничный оптимизм породил почти столь же безграничное финансирование. ...
На протяжении всего этого периода, который, похоже, заканчивается, врачи и исследователи получали в свое распоряжение практически неограниченные и не обусловленные конкретными целями ресурсы.
Помощь больному едва ли не выпала из числа показателей «хорошей медицины». Характерно, что
даже для по-настоящему действенных методов лечения отсутствуют достоверные оценки того, как часто и насколько эффективно они помогают. (*) Сложившийся подход означал не просто выбрасывание денег на ветер. Больные регулярно принимали сильнодействующие препараты или подвергались хирургическому вмешательству без серьезных оснований, но с риском серьезных осложнений.
(*)
A.L. Cockrane. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospital Trust, London, 1972....
О новых методах диагностики и лечения врачи узнают главным образом из публикаций в медицинских журналах. Познания читателей в статистике обычно скромны, поэтому выводы авторов им приходится принимать на веру. Это было бы не так страшно, если бы публикации предшествовала серьезная проверка результатов. К сожалению, проводится она далеко не всегда.
Рис. 1.3. доля медицинских статей, содержащих статистические ошибки. Невозможно рассмотреть все статьи, публикуемые в медицинских журналах, поэтому долю определяли по некоторой случайной выборке. В результате получается оценка истинной доли статей с ошибками, на рисунке эти оценки показаны кружками. Вертикальные отрезки - это доверительный интервал, то есть пределы, в которых, скорее всего, находится истинная доля статей с ошибками.На рис. 1.3 суммированы результаты четырех исследований использования статистических методов в статьях, опубликованных в медицинских журналах с 1950 по 1976 г. (*) Разумеется, исследования могли охватить лишь часть напечатанного, поэтому выявленная в исследованиях доля статей, содержащих статистические ошибки, служит лишь приближенной оценкой истинной доли. Вертикальные черточки на рис. 1.3 указывают диапазон, называемый доверительным интервалом, в который с высокой вероятностью попадает истинная доля статей с ошибками. ... Как мы видим,
статистические ошибки встречаются примерно в половине статей. ...
(*)
О.Б. Росс мл. (O.B. Ross, Jr. Use of controls in medical research. JAMA, 145:72-75, 1951) рассмотрел 100 статей, опубликованных в Journal of the American Medical Association, American Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, Archives of Neurology and Psychiatry и American Journal of Medical Sciences в 1950 г. Р. Бэдгли (R.F. Badgley. An assessment of research methods reported in 103 scientific articles from two Canadian medical journals. Can. M.A.J., 85:256-260, 1961) рассмотрел 103 статьи, опубликованные в журналах Canadian Medical Association Journal и Canadian Journal of Public Health в 1960 г. С. Шор и И. Картен (S. Schor, I. Karten. Statistical evaluation of medical journal manuscripts, JAMA, 195:1123-1128, 1966) рассмотрели 295 статей, опубликованных в журналах Annals of Internal Medicine, New England Journal of Medicine, Archives of Surgery, American Journal of Medicine, Journal of Clinical Investigation, American Archives of Neurology, Archives of Pathology и Archives of Internal Medicine в 1964 г. С. Гор, И. Джонс и Э. Ригггер (S. Gore, I. G. Jones, E. C. Rytter. Misuses of statistical methods: critical assessment of articles in B. M. J. from January to March, 1976, Br. Med. J., 1 (6053):85-87, 1977) рассмотрели 77 статей, опубликованных в журнале British Medical Journal в 1976 г. Сравнительно недавнее изучение более ограниченной подборки журналов показало, что проблема статистических ошибок в медицинских публикациях не потеряла своей значимости. (См. J. Davies. A critical survey of scientific methods in two psychiatry journals, Aust. N. Z J. Psych., 21:367-373, 1987; D. F. Cruess. Review of the use of statistics in the American Journal of Tropical Medicine and Hygiene for January-December 1988. Am. J. Trop. Med. Hyg., 41:619-626, 1990.)Врачам известно множество методов диагностики и лечения, эффективность которых была «доказана» статистическими методами и которые тем не менее канули в Лету, не выдержав проверки практикой. А сколь часто приходится читать статьи, в которых статистические манипуляции с одними и теми же данными приводят к прямо противоположным выводам. Все это наводит читателя на мысль, что статистические методы либо ненадежны, либо слишком трудны для понимания, либо вообще не более чем инструмент недобросовестного исследователя. Между тем даже начального знакомства со статистикой в сочетании со здравым смыслом обычно достаточно, чтобы понять, что предлагает нам автор в качестве «доказательств». По иронии судьбы ошибки редко связаны с тонкими статистическими вопросами.
Как правило, это простейшие ошибки, такие, как отсутствие контрольной группы, использование неслучайных выборок или пренебрежение статистической проверкой гипотез. По неизвестным науке причинам такие ошибки неизменно смещают результаты исследования в пользу предлагаемого автором метода.Вред, приносимый ошибками такого рода, очевиден. Исследователь заявляет о «статистически достоверном» эффекте лечения, редактор помещает статью в журнал, врач, неспособный критически оценить публикацию, применяет неэффективный метод лечения.
В конце этой цепи находится больной, который и расплачивается за все, подвергаясь ненужному риску и не получая действительно эффективного лечения. Не следует сбрасывать со счетов и ущерб от самого факта проведения бессмысленных исследований.
Деньги и подопытные животные приносятся в жертву науке, больные рискуют ради сбора ошибочно интерпретируемых данных.Сегодня грамотная проверка эффективности лечения становится первоочередной задачей. Исследования должны тщательно планироваться, а результаты правильно интерпретироваться.
...
© «Primer of BIOSTATISTICS», fourth edition
Stanton A. Glantz, Ph.D.
Professor of Medicine
Member, Cardiovascular Research Institute
Member, Institute for Health Policy Studies
University of California, San Francisco
© McGRAW-HILL
Health Professions Division
New York St. Louis San Francisco Auckland
Bogota Caracas Lisbon Madrid Mexico City
Milan Montreal New Delhy San Juan
Singapore Sydney Tokyo Toronto
© Стентон Гланц: «Медико-биологическая СТАТИСТИКА»
© Перевод с английского доктора физ-мат. наук Ю.А. Данилова
под редакцией Н.Е. Бузикашнили и Д.В. Самойлова
© Издательский дом «Практика», Москва, 1999
стр. 17-26
ISBN 0-07-024268-2 (англ.), 5-89816-009-4 (русск.)